昆山市葛江中学学生健康申报单（新初一）

入学编号

学生姓名

家长姓名

家庭住址

家长联系

电话

日期

体温

本人及家庭成员是否有发热、咳嗽等情况

本人及家庭成员是否接触过有发热、咳嗽等情况人员

本人或家庭成员是否接触过境外人员或中高风险地区人员

本人或家庭成员是否有境外旅居史或中高风险地区旅居史

8月15日

8月16日

8月17日

8月18日

8月19日

8月20日

8月21日

8月22日

8月23日

8月24日

8月25日

8月26日

8月27日

8月28日

8月29日

8月30日

8月31日

本人或家庭成员有境外旅居史或中高风险地区旅居史的，需根据社区要求提供二次或三次核酸检测证明（复印件贴本表背面）

学生、家长承诺书

    本人已如实填写《昆山市葛江中学学生健康申报单（新初一）》，如有发热、乏力、咳嗽、呼吸困难、腹泻等症状出现，一定及时向学校汇报，如因隐瞒病情及发热史、境外或中高风险地区旅居史等引起公共安全后果的，本人将承担相应法律责任，自愿接受《治安管理处罚法》、《传染病防治法》和《关于依法惩治妨害新型冠状病毒感染肺炎疫情防控违法犯罪的意见》等法律法规的处罚和制裁。

学生签字：                                 家长签字：                  

年     月     日