昆山市葛江中学学生健康申报单（新初二、新初三）
一、一般情况
1.学生姓名： ；性别：□男 □女
2.出生日期： 年 月 日
3.家长姓名 ，联系电话：
4.现住址： 省 市 县（市、区） 乡（镇、街道） 村（小区）
二、流行病学史
前14天，是否有以下情况：
1．是否去过重点疫区？
□是 □否
2．是否接触过来自重点疫区的人员？
□是 □否
3．是否接触过新冠肺炎确诊病例、疑似病例和无症状感染者？
□是 □否
4．是否接触过发热、咳嗽等症状人员？
□是 □否
三、健康症状
前14天健康监测情况，是否出现过如下症状：
1．发热：□是 □否
2．咳嗽：□是 □否
3．其他呼吸道不适，£是（具体为 ） £否
四、学生家人/同住人员前14天健康状况
家人/同住人员是否有出现发热、干咳等症状：□是 □否
如有，请描述患者姓名、与申报人关系及诊治情况
学生签名: 家长签名：
日期: 年 月 日
2021年8月14日 17:08
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